BEACON Juni 2017 : Ongevallenonderzoek

beacon juni 2017 stoomleiding

Er is een reden waarom mensen met verschillende achtergronden en expertise in een onderzoeksteam of een ander procesveiligheid management activiteit (zoals Hazard Operations studie, Management of Change, pre-start up safety review, etc.) worden betrokken.

Elke betrokkene heeft namelijk een unieke expertise in te brengen in de discussie, gebaseerd op opleiding, training en heel belangrijk, werkervaring.

Bij dit onderzoek werden de “freesmarkeringen” niet door de ingenieurs of andere experts herkend en toch was dit direct duidelijk voor de ervaren bankwerker. Zijn kennis zette de eerste conclusie van het onderzoek op zijn kop en bleek essentieel om de oorzaak van het incident te begrijpen.

Om verder te lezen – download dan hier de beacon.