GRATIS : RIVM / iSZW 15 jaar incidentenanalyse 2004 – 2018

(c) Vijftien jaar incidentanalyse. Oorzaken, gevolgen en andere kenmerken van incidenten met gevaarlijke stoffen bij majeure risicobedrijven in de periode 2004-2018 RIVM Rapport 2019-0042

Het RIVM heeft 326 incidenten met gevaarlijke stoffen geanalyseerd die tussen 2004 en 2018 hebben plaatsgevonden bij grote chemische bedrijven.

Bij deze incidenten vielen 215 slachtoffers, onder wie vijf doden. Het betreft incidenten die door de vakgroep Major Hazard Control van de Inspectie SZW zijn onderzocht.

De hoeveelheid gegevens is groot genoeg om robuuste conclusies te kunnen trekken. Uit de data kan worden afgeleid of de incidenten overeenkomsten vertonen en of er ontwikkelingen in de tijd zijn. Ook kunnen correlaties tussen verschillende kenmerken van incidenten in beeld worden gebracht.

Inspectiediensten kunnen de bevindingen gebruiken voor hun inspectie- en handhavingsstrategieën. Bedrijven kunnen de inzichten gebruiken om de veiligheid te verbeteren.

Overeenkomstig het werkgebied van de vakgroep Major Hazard Control vond het overgrote deel (97%) van de incidenten plaats bij inrichtingen die vallen onder het Besluit risico’s zware ongevallen (Brzo) 2015.

Tussen deze Brzo-inrichtingen ging het vooral om hogedrempelinrichtingen (88%) en minder om lagedrempelinrichtingen (12%). De helft van de incidenten trad op in onderdelen van procesinstallaties, zoals procesleidingen, reactorvaten en productscheiders.

Onderdelen voor opslag, transport en verlading waren minder vaak betrokken. 60% van de incidenten vond plaats tijdens normaal bedrijf en 20% tijdens onderhoud.

Kenmerken van de incidenten, de slachtoffers en de ernst van het letsel

Bij 90% van de incidenten kwamen gevaarlijke stoffen vrij. Bij 28% van de incidenten ontstond een brand of explosie. Bij drie incidenten (1%) werd een tank met gevaarlijke stoffen betreden.

De meest voorkomende directe oorzaken waren fouten bij menselijke handelingen en materiaalverzwakking. Samen waren deze twee directe oorzaken verantwoordelijk voor 56% van alle incidenten.

Zoals kon worden verwacht, waren de slachtoffers vooral onderhoudsmedewerkers en procesoperators. Van de 215 slachtoffers zijn er vijf overleden en hebben zeker tien personen blijvend lichamelijk letsel opgelopen.

Voor 62 slachtoffers (29%) is niet bekend of het lichamelijk letsel tijdelijk of blijvend was en de overige 138 slachtoffers (64%) hadden tijdelijk letsel. De slachtoffers ademden giftige of schadelijke stoffen in of liepen chemische of thermische brandwonden op.

Drie van de vijf dodelijke slachtoffers overleden door toedoen van een explosie in een insluitsysteem. Twee personen overleden toen zij een insluitsysteem met gevaarlijke stoffen betraden.

Blijvend letsel had verhoudingsgewijs vaak betrekking op brandwonden door chemische reacties of hitte.

Incidenten tijdens onderhoud en incidenten waarbij handmatige handelingen werden verricht, resulteerden verhoudingsgewijs vaak in ernstig lichamelijk letsel.

De gevarencategorie van de betrokken gevaarlijke stoffen, de directe oorzaak van het incident, en ook het beroep, het dienstverband en de leeftijd van de slachtoffers waren niet aantoonbaar relevant voor de ernst van het letsel.

Meer lezen? Download hieronder het volledig rapport!