BEACON Januari 2020 : Wat hebben Good Housekeeping en een suikerexplosie met elkaar te maken?

Een suikermolen was al meer dan 100 jaar in bedrijf; gebrekkige huishoudprocedures zorgden ervoor dat suiker zich rond apparatuur en op constructies kon ophopen. Een verstopte valpijp creëerde een stofwolk die ontstak en andere explosies en branden veroorzaakte. 14 mensen werden gedood, 38 raakten gewond en de fabriek werd vernietigd.

Suiker is brandbaar; en hoewel het moeilijk te ontsteken is, kan een explosie meer dan genoeg energie leveren om schadelijke (vervolg) explosies en branden te veroorzaken.

De eerste explosie veroorzaakte domino-explosies gevoed door suikerresten die achterbleven in de procesterreinen. De eerste explosiegebeurtenis alleen zou ernstig zijn geweest, maar de opgehoopte suikerresten stonden secundaire explosies en branden toe die de gevolgen aanzienlijk verergerden.

Huishoudpraktijken werden niet goed gevolgd op het fabrieksterrein. In de loop der jaren waren er een aantal branden opgetreden en gemeld, maar corrigerende maatregelen waren niet effectief of werden niet gevolgd.

Meer lezen? Download dan hieronder de BEACON van Januari 2020

Top 15 gratis VGWM downloads juli – december 2019

In 2019 zijn de 10.000 ( idd tienduizend ) gratis downloads weer ruimschoots gepasseerd! Ook het aantal pageviews mag er zijn, ruim vijftigduizend!

GRATIS : RIVM / iSZW 15 jaar incidentenanalyse 2004 – 2018

(c) Vijftien jaar incidentanalyse. Oorzaken, gevolgen en andere kenmerken van incidenten met gevaarlijke stoffen bij majeure risicobedrijven in de periode 2004-2018 RIVM Rapport 2019-0042

Het RIVM heeft 326 incidenten met gevaarlijke stoffen geanalyseerd die tussen 2004 en 2018 hebben plaatsgevonden bij grote chemische bedrijven.

Bij deze incidenten vielen 215 slachtoffers, onder wie vijf doden. Het betreft incidenten die door de vakgroep Major Hazard Control van de Inspectie SZW zijn onderzocht.

De hoeveelheid gegevens is groot genoeg om robuuste conclusies te kunnen trekken. Uit de data kan worden afgeleid of de incidenten overeenkomsten vertonen en of er ontwikkelingen in de tijd zijn. Ook kunnen correlaties tussen verschillende kenmerken van incidenten in beeld worden gebracht.

Inspectiediensten kunnen de bevindingen gebruiken voor hun inspectie- en handhavingsstrategieën. Bedrijven kunnen de inzichten gebruiken om de veiligheid te verbeteren.

Overeenkomstig het werkgebied van de vakgroep Major Hazard Control vond het overgrote deel (97%) van de incidenten plaats bij inrichtingen die vallen onder het Besluit risico’s zware ongevallen (Brzo) 2015.

Tussen deze Brzo-inrichtingen ging het vooral om hogedrempelinrichtingen (88%) en minder om lagedrempelinrichtingen (12%). De helft van de incidenten trad op in onderdelen van procesinstallaties, zoals procesleidingen, reactorvaten en productscheiders.

Onderdelen voor opslag, transport en verlading waren minder vaak betrokken. 60% van de incidenten vond plaats tijdens normaal bedrijf en 20% tijdens onderhoud.

Kenmerken van de incidenten, de slachtoffers en de ernst van het letsel

Bij 90% van de incidenten kwamen gevaarlijke stoffen vrij. Bij 28% van de incidenten ontstond een brand of explosie. Bij drie incidenten (1%) werd een tank met gevaarlijke stoffen betreden.

De meest voorkomende directe oorzaken waren fouten bij menselijke handelingen en materiaalverzwakking. Samen waren deze twee directe oorzaken verantwoordelijk voor 56% van alle incidenten.

Zoals kon worden verwacht, waren de slachtoffers vooral onderhoudsmedewerkers en procesoperators. Van de 215 slachtoffers zijn er vijf overleden en hebben zeker tien personen blijvend lichamelijk letsel opgelopen.

Voor 62 slachtoffers (29%) is niet bekend of het lichamelijk letsel tijdelijk of blijvend was en de overige 138 slachtoffers (64%) hadden tijdelijk letsel. De slachtoffers ademden giftige of schadelijke stoffen in of liepen chemische of thermische brandwonden op.

Drie van de vijf dodelijke slachtoffers overleden door toedoen van een explosie in een insluitsysteem. Twee personen overleden toen zij een insluitsysteem met gevaarlijke stoffen betraden.

Blijvend letsel had verhoudingsgewijs vaak betrekking op brandwonden door chemische reacties of hitte.

Incidenten tijdens onderhoud en incidenten waarbij handmatige handelingen werden verricht, resulteerden verhoudingsgewijs vaak in ernstig lichamelijk letsel.

De gevarencategorie van de betrokken gevaarlijke stoffen, de directe oorzaak van het incident, en ook het beroep, het dienstverband en de leeftijd van de slachtoffers waren niet aantoonbaar relevant voor de ernst van het letsel.

Meer lezen? Download hieronder het volledig rapport!

Gratis : Veiligheidsinstructiekaart – Excel (VIB / VIK)



Handige EXCEL sheet om zelf Veiligheidsinstructiekaarten / bladen te maken. Zelf heb ik een bibliotheek aangelegd met H- en P-Zinnen en de PBM en gevarensymbolen. Met de juiste veiligheidsbladen / MSDS van de fabrikant is het een ‘fluitje van een cent’ om bovenstaand voorbeeld te maken.



Top 10 downloads WerkVeilig – januari / augustus 2019

Hierbij de top 10 GRATIS downloads (met link) over de periode januari / augustus 2019.

10. Loto veiligstellen van bedrijfsonderdelen.docx

9. hazop voorbeeld moc 260 kogelkraan in leiding boven gaswasser vd2.xlsx

8. hazop leeg.xlsx

7. functie rie buitendienst monteur.docx

6. vgm plan bedrijfsnaam voor derden.docx

5. visgraat methodiek incidentenonderzoek pro g 02 leeg.xls

4. tra leeg.xlsx

3. werkvergunning aanpasbaar.docx

2. fine kinney rekenblad en invulformulier.xlsx

1. rie model algemeen 2010.xls



Maak er gebruik van tijdens je MVK / HVK opleiding of in jou werkzaamheden als MVK / HVK’er.

Mochten er vragen zijn aarzel dan niet om ze te stellen en stuur een email naar hstuiver@gmail.com.


Beacon September 2019 : Verstopte leidingen & apparatuur – meer dan een ergernis

De CSB (Chemical Safety Board V.S.) heeft een incident onderzocht, waarbij een procesverstoring een afblaas en een overdrukventiel op een afvalstroomtank verstopte.

Toen onderhoudspersoneel deze tank probeerde te openen voor een schoonmaakactie, blies de nog aanwezige druk het zware deksel af en doodde daarmee alle 3 de monteurs.

Waarom gebeurde dit? Waarom opende het onderhoudspersoneel de tank, terwijl deze nog onder druk stond?

Tijdens de opstart had het proces off-spec product naar deze tank gestuurd om gas af te blazen. Vervuiling van de afblaas verhoogde de druk in de tank. De druk indicatie (manometer) was ook verstopt en liet niet de juiste druk zien.

Meer lezen? Download dan de Beacon!