WEEKEND REED : Safety I – Safety II – Wat is Functional Resonance Analysis Method (FRAM)?

Functional Resonance Analysis Method, hierna FRAM genoemd, is een systematiek om werkzaamheden zoals deze worden uitgevoerd, in kaart te brengen, oftewel een beschrijving van de dagelijkse realiteit op de werkvloer.

FRAM biedt inzicht hoe werknemers met elkaar (zouden) moeten samenwerken en (zich) regelmatig aan moeten passen, wat mogelijk zou kunnen leiden tot ongewenste incidenten, situaties of uitkomsten.

Erik Hollnagel beschrijft FRAM als volgt:

Het doel van de FRAM is te analyseren hoe iets gedaan is, hoe iets gedaan wordt, of hoe iets gedaan zou kunnen worden om er op een betrouwbare en systematische manier een voorstelling van te maken, met behulp van een welomschreven formaat.

Deze resulterende representatie is in feite een model van de activiteit, omdat het de essentiële kenmerken van hoe iets wordt gedaan, vastlegt. In het geval van het FRAM zijn de essentiële kenmerken de functies die nodig en voldoende zijn om de activiteit te verklaren, samen met de manier waarop de functies gekoppeld of onderling afhankelijk zijn.

Hoewel het FRAM is ontwikkeld in de context van het gangbare begrip van veiligheid rond de eeuwwisseling – wat nu Safety-I wordt genoemd – is het niet alleen een veiligheids- of ongevallenanalysemethode.

De FRAM is gebaseerd op vier beginselen, waarvan het eerste het gelijkwaardigheidsbeginsel is. (De vier principes worden in de PDF uitvoerig beschreven.)

Volgens het Safety-II perspectief en het gelijkwaardigheidsbeginsel gebeuren activiteiten met aanvaardbare uitkomsten en activiteiten met onaanvaardbare uitkomsten op vrijwel dezelfde manier.

Wanneer de aanleiding voor een analyse is dat er iets mis is gegaan, zoals bij een ongeval of een incident, stelt het gelijkwaardigheidsbeginsel dat we moeten proberen te begrijpen hoe een activiteit normaal gesproken goed verloopt voordat we proberen te begrijpen waarom deze in een bepaalde situatie mislukte of niet goed verliep.

Terwijl de focus van ongevallenanalysemethoden zoals HFACS, TRIPOD, de Bowtie en STAMP ligt op de vraag waarom iets fout is gegaan, ligt de focus van de FRAM op de vraag hoe iets gedaan wordt. (Hier mag men vraagtekens bij plaatsen, tijdens incidentenanalyses wordt zo wie zo onderzocht wat de gebruikelijke werkwijzen zijn!) 

FRAM is echter niet specifiek ontwikkeld voor of beperkt tot ongevallenanalyse en veiligheidsmanagement, deze kan evengoed gebruikt worden voor taakanalyse, systeemontwerp, enz.

In feite is dit niets nieuws onder de zon, maar gewoon een onderdeel van de werkzaamheden van veel Veiligheidskundigen.

Een Veiligheidskundige heeft meerdere taken, niet alleen het observeren of werkzaamheden op de juiste (en wettelijke) wijze worden uitgevoerd, er wordt ook gekeken (en in overleg met) HOE de werkzaamheden het beste uit kunnen worden gevoerd.

Een Veiligheidskundige is er niet alleen ‘maar’ voor om toezicht te houden, medewerkers aan te spreken, management te ondersteunen, metingen te verrichten of incidenten te onderzoeken.

Met andere woorden, Safety I en Safety II zijn gewoon containerbegrippen welke onder de noemer Safety vallen, en waar iedereen haar of zijn eigen invulling aan kan geven….

GRATIS : Incidenten analyse – 10 verschillende benaderingen

Visgraatmethodiek voorbeeld
Het analyseren van een incident is geen sinecure.
Reken maar gauw op ca. 20 – 40 uur voor een gedegen analyse waarbij tevens de nodige aanbevelingen worden benoemd.

Het vergt nogal wat onderzoekswerk, denk aan de te houden interviews met betrokkenen / getuigen, het verzamelen van gegevens – data, het op een leesbare en juiste manier op schrift stellen, teksten redigeren, wachten op antwoorden van gestelde vragen, het ‘even’ maken van een visgraatdiagram,  et cetera.

Tegenwoordig worden er bij incidenten analyses verschillende benaderingen gebruikt, zoals de foutenboom, de gebeurtenissenboom, de feitenboom, de Sequential Time – Event Plot (STEP), het visgraatdiagram, het S137-fasenmodel, SOAT, het vlinderdasmodel (bow tie), de Management Oversight Risk Tree (MORT) en Tripod.

Deze benaderingen hebben alle een eigen invalshoek ten aanzien van het ontstaan van incidenten en een eigen methodiek voor het identificeren en analyseren van (mogelijke) fouten.

Zelf maak ik gebruik van het gratis visgraatdiagram, en heb deze meerdere keren met succes ingezet voor het analyseren van incidenten. Download hieronder de benodigde sheets en aanvullende informatie.

Visgraat Methodiek Incidentenonderzoek
Evaluatie VGWM Leeg_uitgebreid

Enne…. voor meer informatie of hulp, aarzel niet om contact op te nemen!

GRATIS : Incidenten analyse – 10 verschillende benaderingen

Visgraatmethodiek voorbeeld
Het analyseren van een incident is geen sinecure.
Reken maar gauw op ca. 20 – 40 uur voor een gedegen analyse waarbij tevens de nodige aanbevelingen worden benoemd.

Het vergt nogal wat onderzoekswerk, denk aan de te houden interviews met betrokkenen / getuigen, het verzamelen van gegevens – data, het op een leesbare en juiste manier op schrift stellen, teksten redigeren, wachten op antwoorden van gestelde vragen, het ‘even’ maken van een visgraatdiagram,  et cetera.

Tegenwoordig worden er bij incidenten analyses verschillende benaderingen gebruikt, zoals de foutenboom, de gebeurtenissenboom, de feitenboom, de Sequential Time – Event Plot (STEP), het visgraatdiagram, het S137-fasenmodel, SOAT, het vlinderdasmodel (bow tie), de Management Oversight Risk Tree (MORT) en Tripod. Deze benaderingen hebben alle een eigen invalshoek ten aanzien van het ontstaan van incidenten en een eigen methodiek voor het identificeren en analyseren van (mogelijke) fouten.

Zelf maak ik gebruik van het gratis visgraatdiagram, en heb deze al enkele keren met succes ingezet voor het analyseren van incidenten. Download hieronder de benodigde sheets en aanvullende informatie.

Visgraat Methodiek Incidentenonderzoek
Evaluatie VGWM Leeg_uitgebreid

Enne…. voor meer informatie of hulp, aarzel niet om contact op te nemen!